«اختلال عصب در ناحيه مچ دست»

سندرم تونل مچ دستي

يا

(CTS) Carpal tunnel syndrome

§ مقدمه

روي سخن با جانبازان عزيزي است كه از درد و يا بي حسي و احساس دردناك سوزن سوزن شدن در دست رنج مي برند. آيا شما تاكنون چنين مشكلي را تجربه كرده ايد؟

جانباز عزيز، اگراز ويلچر استفاده مي كنيد بعلت فشار بيش از حدي كه به ناحيه مچ دست شما وارد مي وشد در معرض ابتلا به اين بيماري هستيد بطوريكه بين حداقل عمر تا 70% افراد دچار قطع نخاع و پاراپلژيك كه از ويلچر استفاده مي كنند اين مشكل را ذكر مي كنند.

جانباز عزيز،اگر بعلت فلج يا ضعف اندامهاي تحتاني از عصاي زير بغل يا حتي عصاي دستي استفا مي كنيد. باز هم بعلت اعمال فشار بيش از حد و مداوم به ناحيه مچ دستها احتمال ايجاد اين بيماري در شما بسيار زياد است.

علائم اين بيماري گاهي خفيف است اما اگر به آن توجه نشود از آنجائي كه وضعيت اعمال فشار به مچ دستها ادامه خواهد داشت قطعاً بيماري پيشرفت مي كند و در صورت پيشرفته شدن بيماري منجر به آسيب شديد و حتي غير قابل برگشت عصب شما در ناحيه مچ دست مي شود. بنابراين آگاهي كافي از اين بيماري به شما كه در معرض ابتلا هستيد كمك مي كند كه هر چه سريعتر نسبت به تشيخص صحيح و درمان دقيق آن اقدام كنيد.

§ تعريف:

سندرم تونل مچ دستي بيماري رنج آور و ناتوان كننده اي است كه در اثر افزايش فشار داخل كانال مچ دستي ايجاد شده و در نتيجه آسيب به عصبي كه ازداخل كانال رد مي شود (عصب مديان) رخ ميدهد. به هر علتي از جمله استفاده بيش از حد از مچ دست ،اين فشار افزايش يابد منجربه كاهش خون رساني به عصب در اثر تنگي عروق شده و مجموعه اي از علائم و نشانه ها را پديد مي آورد كه مشخص كننده اين سندرم است. اين سندرم در افراديكه از دستهايشان استفاده زيادي بعمل مي آورند بيشتر ديده مي شود بعنوان مثال جانبازاني كه دچار قطع نخاع پشتي يا كمري هستند و يا بعلت قطع اندامهاي تحتاني شان نياز به استفاده بيش از حد از دستها جهت حركات جابجائي و انتقالي دارند بطور شايعي دچار اين سندرم مي شوند.

§ ساختمان تونل مچ دستي:

ديواره هاي اين تونل از استخوانچه هاي مچ دست تشكيل شده است. ( دو استخوانچه در سمت داخل،دو استخوانچه درسمت خارج و دو استخوانچه كف تونل را تشكيل مي دهد) سقف تونل كه در امتداد كف دست در ناحيه مچ ديده مي شود از جنس ليگامان بوده و ادامه فاسياي ناحيه ساعد مي باشد. عصب مديان به همراه 9 يا 10 تاندون از داخل اين تونل رد مي شوند(شكل 1) چهار تاندون مربوط به عضله خم كننده سطحي انگشتان است. چهار تاندون مربوط به عضله خم كننده عمقي انگشتان است و يك تاندون متعلق به عضله خم كننده دراز انگشت شست و گاهي نيز تاندون مربوط به عضله خم كننده راديال مچ دست نيز از داخل تونل رد مي شود. مشخص مي شود كه عصب مديان در ميان تاندونهاي فوق در فضاي نسبتاً تنگي قرار داشته و به سمت كف دست و انگشتان ادامه مسير مي دهد.

شكل 1- ساختمان تونل مچ دستي ، مقطع عرضي

§ فاكتورهاي خطر در ايجاد سندرم تونل مچ دستي:

1- سنين ميانسالي و بيشتر 60-30 سالگي

2- برخي مشاغل كه از حركات تكراري و شديد مچ دست استفاده زيادي مي برند. همچون تايپيست ، پيانيست ها ، ويلچرسواران و استفاده ناصحيح از عصا و ...

3- در زنان 4-3 برابر بيشتر از مردان رخ مي دهد و گمان ميرود تا حدودي به حرفه و شغلهاي خاص آنها مربوط شود.

4- گاهي بصورت خانوادگي ديده مي شود.

5- دست غالب معمولاً بيشتر درگير مي شود و اگر دو طرفه باشد علائم معمولاً در دست غالب شديدتر است.

6- بيماران دچار ديابت،نقرس ،آرتريت روماتوئيد، كم كاري تيروئيد و ...

7- گاهي در دوران حاملگي و معمولاً در سه ماهه سوم رخ مي دهدو اكثراً پس از زايمان خوب مي شود.

§ علائم سندرم تونل مچ دستي:

بيماران اكثراً از خواب رفتگي ، بي حسي و گزگز و مورمور يا سوزن سوزن شدن انگشتان در قلمرو عصب دهي عصب مديان (شكل 2) شكايت دارند. بسياري از بيماران نيز از درد مچ دست در شب يا پس از كار زياد با دست يا انگشتان شاكي هستند ويا از خواب رفتن شديد دست و انگشتان توأم با درد و ناراحتي شبانه كه منجر به بيدار شدن از خوابمي شود رنج مي برند بجدي كه مجبورند با تكانهاي مكرر دست و يا مالش آن، اين احساس ناراحتي را موقتاً رفع نموده و مجدداً بتوانند بخوابند.

در موارد پيشرفته بيماري، ضعف انگشتان شست و اشاره توأم با لاغري عضلات مربوطه رخ مي دهد و منجر به سقوط اشياء از دست مي گردد در پاره اي موارد يبمار از درد ساعد،آرنج يا شانه به تنهائي ، ممكن است شاكي باشد و يا درد مچ دست ممكن است به هر منطقه اي از اندام فوقاني (از گردن تا نوك انگشتان) ارجاع داده شود زيرا عصب مديان از ريشه هاي عصبي گردني C6 تا T1 عصب دريافت مي كند.

شكل 2- منطقه عصب دهي دست توسط عصب مديان

§ نشانه هاي باليني سندرم تونل مچ دستي:

1- ممكن است كاهش حس لمس در محدودة عصب دهي عصب مديان (شكل 2) مشاهده شود اما عليرغم شكايات حسي بيمار اغلب در مراحل اوليه بيماري در معاينه قابل كشف نيست.

2- نشانه فالن : اگر مچ هر دو دست را در حالت كاملاً خم شده از پشت بهم وصل كنيم (شكل 3) و بمدت حداكثر 60 ثانيه نگهداريم چنانچه در انگشتان مربوط به محدودة عصب مديان (شكل 2) گز گز ، مورمور،سوزن سوزن شدن يا كرختي و بي حسي ايجاد شد تست مثبت مي باشد.

3- نشانه تينل:اگر بوسيله نوك انگشت اشاره روي تونل مچ دستي بيمار ضربات ملايمي بصورت دق كردن وارد كنيم و در محدودة انگشتان عصب مديان ايجاد علائم گز گز و مور مور يا سوزن سوزن شدن يا احساس برق گرفتگي بوجود آيد مثبت تلقي مي شود.

4- تست فشار روي عصب مديان (تست دوركان) : چنانچه بمدت حداكثر 60 ثانيه روي تونل مچ دستي فشار ملايمي واردكنيم و علائم گز گز و مورمور يا بي حسي يا سوزن سوزن شدن و كرختي در انگشتان مربوط به عصب مديان ايجاد شود تست مثبت مي باشد.

5- ضعف عضلات ناحيه كف دستي انگشت شست بهمراه تحليل و لاغر شدگي اين عضلات در موارد شديد و طول كشيده اين سندرم ديده مي شود.

شكل 3- تست فالن جهت تشخيص سندرم تونل مچ دستي

§ تشخيص كلينيكي سندرم تونل مچ دستي:

اين سندرم بخاطر علائم و نشانه هاي خاص خود،تشخيص كلينيكي دارد ليكن اكثراً در مراحل اوليه بيماري، در معاينه فيزكي هيچ علامتي ممكن است يافت نشود در اين حالت تشخيص بايد براساس حضور علائم و فاكتورهاي خطر صورت گرفته و توسط بررسي هدايت عصبي (نوار عصب و عضله) تاييد تشيخص صورت پذيرد.

§ تأييد تشخيص كلينيكي سندرم تونل مچ دستي:

قابل اعتمادترين و بهترين وسيله براي ارزيابي وضعيت عملكردي عصب مديان ،استفاده از الكترودياگنوز يا نوار عصب و عضله مي باشد كه اهميت زيادي در تشخيص ، تعيين پيش آگهي و وضعيت آينده عصب و تصميم گيري صحيح درماني ، رد كردن ساير مشكلات اعصاب محيطي و يا درگيري ريشه هاي عصبي گردني و مشخص شدن شدت درگيري عصب مديان دارد.

§ درمان سندرم تونل مچ دستي:

1- استراحت نسبي در ناحيه مچ در موارد جديد و خفيف گاهي موجب بهبودي مي گردد.

2- درمان حمايتي شامل استفاده از اسپلينت مچ دستي (Wrist splint) مي باشد (شكل 4) كه بايد دقت كرد در ناحيه مچ دستي هيچگونه انحنايي چه در جهت كف دست يا بطرف پشت دست نداشته باشد (حداكثر زاويه قابل قبول 10 درجه زاويه در مچ دست به سمت پشت دست مي باشد). توصيه مي شد بمدت 3 هفته بطور مداوم بسته شود و تنها بهنگام شستشو باز شود يا بمدت 6 هفته هر شب طي خواب استفاده شود. بهترين پاسخ درماني به اسپيلنت در سه ماه اول شروع علائم است در صورت مزمن شدن بيماري اگر يك ماه از مصرف مداوم اسپلينت گذشت و علائم فروكش نكرد بايد از روشهاي ديگر درماني استفاده كرد.

شكل 4- اسپيلينت مچ دستي

3- درمان داروئي : استفاده از داروهاي مسكن غير كورتوني يا كورتوني گاهي مفيد است اما در بين آنها مؤثرترين روش تزريق كورتون بداخل كانال مچ دستي مي باشد.

4- توانبخشي بوسيله حركات كششي هر دو جهت در مچ دست بوسيله دست سالم بهمراه حركات ورزشي تقويت عضلات ساعد و مچ زير نظر متخصص ،از مهمترين نكات جلوگيري از عود سندرم مي باشد

5- درمانهاي فيزيكي بوسيله مداليته هاي فيزيوتراپي از جمله اولتراسوند ، TENS ،ليزر كم توان ، جزء بي ضررترين درمانها محسوب مي شود.

6- جراحي در موارديكه درمانهاي ديگر بي نتيجه بوده اند يا شدت بيماري بسيار زياد باشد اعمال مي گردد.

§ عوارض ناشي از عدم درمان سندرم تونل مچ دستي :

سندرم تونل مچ دستي كه درمان نشده باشد گاهي منجر به آسيب دائمي عصب مديان شده (برخي يا همةرشته هاي عصبي از بين مي روند) و در نتيجه اختلال حسي يا حركتي دائمي بوجود مي آيد و لذا توجه به اين نكته بسيار مهم است و هرگز نبايد اجازه داد كه اختلال عصب منجر به ضايعه دائمي عصب گردد.

§ عوارض ناشي از درمان در سندرم تونل مچ دستي:

- در صورت استفاده از مسكنهاي خوراكي غير كورتوني يا كورتوني عوارض گوارشي،كليوي و كبدي و... ممكن است ظاهر شوند.

- در صورت تزريق موضعي كورتون عوارض بصورت تغييرات پوستي (بي رنگ شدن و نازك شدن پوست ناحيه تزريق) پارگي تاندون ،آسيب به عصب و ... و جود دارد.

- عوارض ناشي از جراحي ناشايع بوده معهذا بيش از همه احتمال دارد عمل قطع ليگامان پوشاننده سقف كانال مچ دستي ، بطور ناقص انجام شود كه منجر به عود سندرم خواهد شد. ساير عوارض شامل آسيب به عصب يا شاخه هاي كف دستي عصب، ايجاد اسكار ضخيم و كلفت در محل برش جراحي. چسبندگي تاندونهاي منطقه و ... باشد.

- بي عارضه ترين و مطمئن ترين روش درمان اين سندرم استفاده از روشهاي فيزيكي و حمايتي مي باشد ضمن آنكه بيماريهاي زمينه اي همراه از جمله ديابت ،نقرس و ... را بايد كنترل كرد.

- يكي از روشهاي بسيار مؤثر و كاملاً بي خطر كه اخيراً مطرح گرديده و در بسياري از تحقيقات نيز به اثبات رسيده است استفاده از نوعي انرژي ليزر به نام ليزر كم توان يا Low level laser therapy مي باشد كه طي جلسات متعدد (معمولاً 10 جلسه) تابش اشعه ليزر كم توان روي ناحيه مچ دست، موجب بهبودي علائم مي گردد از جمله مشكلات استفاده از اين تكنولوژي ، گران بودن تجهيزات و امكانات مورد نياز آن مي باشد.

پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان

«اختلال عصب در ناحيه مچ دست»

سندرم تونل مچ دستي

(CTS) Carpal tunnel syndrome

گروه پژوهشي خدمات توانبخشي

تابستان 1382